Cirugía oral y maxilofacial

Es la disciplina que entiende de la prevención, diagnóstico, tratamiento quirúrgico y rehabilitación de las enfermedades de la boca, maxilares y tejidos
adyacentes. Las técnicas abarcan desde una extracción dental hasta el tratamiento de lesiones malinas y su reconstrucción.

Extracciones dentarias

Es la intervención quirúrgica más frecuente y dependiendo de la situación de los dientes en los maxilares, puede ser más o menos compleja.
Lo menos complejo, son las que se realizan sobre dientes que son visibles en los maxilares es decir erupcionados.
Las extracciones más complejas se denominan quirúrgicas e incluye que tengamos que realizar incisiones en la encía para acceder a la resolución del problema. Es este campo se incluyen raíces de dientes que tras la rotura de la corona dentaria o de fundas han quedado dentro del maxilar. Incluye también las extracciones de dientes, que más allá de la época de erupción han quedado dentro de los maxilares y esta situación es más frecuente con los “molares del juicio” o terceros molares y caninos, aunque puede afectar a cualquier otro diente.
En muchos de estos casos hay que eliminar parte del tejido óseo para poder realizar la extracción.

Preservación alveolar

Tras la extracción de un diente, el hueso tiende a presentar una reabsorción en altura y en anchura que es muy intensa en los primeros 6 meses. Dependiendo de la causa de la pérdida del diente y del estado de hueso, puede ser aconsejable realizar una preservación alveolar, que consiste en evitar dicha reabsorción mediante la utilización de injerto óseos, gingivales y/o membranas.

Quistes maxilares

Es una cavidad ósea recubierta de epitelio y generalmente cápsula conectiva, de contenido liquido, semilíquido o pastoso. Es una patología benigna relativamente frecuente.
Un porcentaje significativo de los procesos infecciosos que afectan a la pulpa del diente (al “nervio”) desarrollan en la raíz del diente quistes radiculares.
Otras veces se desarrollan a partir de dientes retenidos en el maxilar o a partir de raíces dentarias.
El tratamiento quirúrgico va dirigido a la extirpación del quiste, del diente causal y si fuera preciso a la regeneración de la cavidad residual.

Regeneración ósea

Es la sustitución de hueso perdido, en una etapa anterior generalmente por reabsorción o traumatismo, por un hueso fisiológico nuevo de sustitución continua de las células y demás elementos tisulares.
El organismo puede conseguirlo de forma natural pero se puede favorecer mediante la inserción de materiales que posean la capacidad para:
Osteoconducción: Capacidad para estimular la formación de nuevo hueso y formar un andamiaje sobre el que se depositen otras células.
Osteogénesis: Capacidad de formación de hueso y de osificar.
Osteoinducción: Capacidad para iniciar la osteogénesis por atracción de células formadoras de hueso incluso en otros tejidos diferentes al hueso.
El hueso propio del paciente (hueso autólogo) tiene las tres primeras capacidades por lo que se convierte en la primera opción para la reparación de los defectos óseos maxilares. Pero hay más opciones como veremos en el apartado de injertos.

En todo caso, para regenerar existen protocolos de las diferentes técnicas de cirugía oral dirigidas a obtener éxito, proporcionando al paciente la resolución de defectos maxilares por falta de relleno óseo, por déficit de altura y/o de anchura ósea y por defectos óseos  complejos. Todos los defectos citados si no se corrigen, pueden provocar la imposibilidad  de insertar una prótesis o bien de provocar tal inestabilidad al usarla, que se convierta en una fuente de problemas.
Es muy importante el estudio clínico y de imagen del defecto a resolver, por lo que es preciso un realizar procedimientos de imagen en 3D.

El éxito de estos procedimientos depende de varios factores empezando por el compromiso del propio paciente en el seguimiento escrupuloso del postoperatorio y una técnica quirúrgica muy depurada, en la que nuestra experiencia es amplia, muy amplia.
El tipo de defecto a regenerar tiene distintas complejidades, siendo los defectos de relleno  los menos complejos y los defectos mixtos, de altura y anchura ósea, los más complejos de tratar.

Injertos óseos y materiales de relleno

Los injertos dependiendo de la fuente de origen se clasifican en:

Autólogos: el injerto de hueso procede del propio paciente
Homólogos: el injerto de huesos procede del género humano
Heterólogos: el injerto de hueso tiene como origen otras especies
Materiales compuestos: sin sustitutos óseos Sustitutos óseos.

Deben cumplir una serie de requisitos parar ser utizados:
Ser Biocompatibles
Ser Bioabsortivos
Similares al hueso en su estructura
Osteoconductores y a ser posible osteoinductores
Fácil manejo
Ser coste/efectivo

En el tratamiento de los defectos complejos se requiere aporte de hueso autólogo, que obtenemos del maxilar inferior procedente de mentón y del ángulo mandibular, mientras que en maxilar superior se obtiene de la parte posterior, de la llamada tuberosidad.

Fuera de la boca el área más utilizada es la cresta ilíaca, que forma parte de la cadera, y de la tibia.
La utilización de injertos requiere su fijación y protección mediante tornillos y  membranas biocompatibles, que dependiendo de sus características puedan  reabsorberse o precisen ser retiradas tras el periodo de maduración del hueso.

Membranas

Una vez regenerado un defecto óseo en los maxilares y para evitar la reabsorción debemos preservarlo, aislarlo de los tejidos blandos de la boca.
Los tejidos blandos de la boca tienen una mayor capacidad y rapidez de proliferación, regeneración y cicatrización que el tejido óseo. Dejados ambos a sus capacidades de  regeneración, el tejido blando, léase encia o mucosa bucal, ocuparía el espacio óseo, con lo que sería imposible que se produjera la reparación del defecto.

La solución? Separar los dos tejidos y aislarlos uno de otro. Y eso se consigue mediante el uso de membranas.
Una clasificación simple de membranas es la que se refiere a su capacidad de  reabsorción:

– Reabsorbibles: Son aquellas que se autodegradan y desaparecen. Dependiendo de sus características existen membranas de degradación rápida y lenta.
– No Reabsorbibles: hay que eliminarlas una vez que ha transcurrido el proceso de regeneración.

Las más utilizadas entre las reabsorbibles son las de colágeno y las de ácido poliglicólico y ácido poliláctico. Entre las no reabsorbibles, las de PTFe, las mallas y membranas de titanio.
La función una vez insertadas e inmovilizadas consiste en preservar la revascularización  del lecho receptor, dar estabilidad y mantener el espacio óseo a regenerar, preservar las células osteogénicas y excluir al tejido blando.

Para ello las membranas tiene que cumplir las siguientes condiciones:
– Evitar la penetración celular a su través
– Tener rugosidad para favorecer la proliferación celular ósea
– Tener capacidad oclusiva para aislar el defecto óseo
– Ser compatible y fácil de manejar

El tiempo que hay que mantener las membranas sobre el defecto varía, pero en general entre tres y seis meses suele ser suficiente para poder actuar sobre
el defecto regenerado.

Cirugía preprotésica

El objetivo de esta cirugía es resolver la adaptación de una prótesis dental al maxilar.

Más del 60% de las personas de mayor edad son portadores de prótesis, la mayor parte  de ellas son prótesis removibles parciales o completas.
Los procedimientos quirúrgicos tratan de resolver obstáculos para el ajuste de la  prótesis. Son ejemplo de ello la eliminación de frenillos, de eliminar crecimientos o irregularidades óseas.
En otras ocasiones se trata de aportar hueso para retener y estabilizar prótesis con  injertos óseos procedentes del propio paciente biocompatible.
Hoy día los implantes han sustituido con eficacia y han limitado mucho el campo de la cirugía preprotésica.

Cirugía periapical o “apicectomía”

Es un procedimiento mínimamente invasivo que consiste en la extirpación de una parte del ápice del diente y de los tejidos de alrededor, con el objetivo de conservar el diente que presenta patología infecciosa.
Está indicada en los casos de fracaso reiterado del tratamiento endodóncico o la  imposibilidad de retratamiento endodóncico, entre otros.
Tras una valoración clínica y radiológica el procedimiento quirúrgico consiste en realizar incisiones en la encía para exponer la raíz o las raíces afectadas, eliminar una pequeña parte de la raíz del diente, limpiar los tejidos y sellar la parte superior de la raíz con un biomaterial (obturación a retro) y en su caso regenerar la cavidad residual con biomateriales.

Infecciones de origen dental

A partir de la infección de pulpa dentaria y/o de los tejidos que rodean a la raíz, la  infección puede extenderse y provocar desde abscesos locales o regionales hasta graves infecciones de los espacios celulares de la cara y cuello.

Hay una serie de condicionantes que pueden o no limitar la difusión de las infecciones, entre ellos la virulencia de los gérmenes, la inmunidad del paciente y una serie de condicionantes anatómicos y del tejido celular, que tiene gran riqueza en la cara y en el cuello.
Cuando estas circunstancias se agravan el tratamiento debe ir dirigido a actuar sobre el el diente causal, sobre agente bacteriano, sobre el dolor y sobre la repercusión en los sistemas y aparatos el organismo. A medida que evoluciona la infección odontógena se producen colecciones de pus, abscesos, que deben ser drenadas.

Diagnóstico y tratamiento de las lesiones malignas y no malignas de cavidad oral. En la cavidad oral se pueden presentar enfermedades desarrolladas a partir de cualquier tipo de célula y entre ellas las más frecuentes está relacionadas con los tejidos blandos encía y mucosa oral que recubren como un manto la totalidad de la boca.
Si bien es importante diagnosticar y tratar en su caso cualquier tipo de lesión es  fundamental identificar, diferenciar y diagnosticar tanto las lesiones benignas como las lesiones malignas.
Las visitas regulares al dentista suponen una oportunidad para realizar exploraciones clínicas que puedan poner de manifiesto lesiones que sean preciso diagnosticar, eliminar y suprimir.

Un grave problema de salud pública supone el cáncer oral y requiere medidas para su control, entre ellas el conocimiento generalizado entre la población y establecer:

– Medidas de prevención primaria
– Disminuir el retraso del diagnóstico
– Incrementar la capacidad diagnóstica

– Proporcionar conocimientos y fomentar actitudes que permitan diagnósticos definitivos en estadios precoces.

El cáncer oral se define como un neoplasia maligna, desarrollada en la mucosa oral que se caracteriza por invadir y diseminar
Entre los muchos factores de riesgo destaca como muy negativo el estilo de vida en el que se consume el tabaco y el alcohol. El tipo de dieta, puede ser protector basado en el consumo abundante de frutas y de vegetales.
La práctica de sexo oral es otro factor de riesgo relevante a través del VPH (virus del papiloma humano).
Además del cáncer oral hay otras lesiones que se conocen como Desórdenes de la  Mucosa Oral Potenciamente Malignos entre los que destacan por su
frecuencia la leucoplasia, la eritroplasia, la queilitis actínica y el liquen erosivo.

Todas ellas tienen características definidas y una de ellas es el color de la lesión,
La leucolasia por el color blanco.
La eritroplasia por el color rojo.
La queilitis actínica por un labio blanquecino con costras, pliegues, seco y atrofiado.
El liquen erosivo por una mezcla de color blanquecino y rojo.
El diagnóstico clínico debe ser corroborado por un estudio anatomopatológico obtenido mediante biopsia
Se deben biopsiar lesiones de todo tipo: ampollas, vesículas, pústulas, úlceras, escamas, costras, máculas, pápulas placas y nódulos.
En general los signos de malignidad de las lesiones orales son la induración, la fijación,  la ulceración, la fragilidad y deformación de la mucosa y el color rojo eritroplásico de la lesión.
Finalmente, el tratamiento hoy día del cáncer oral se basa en la aplicación de procedimientos, generalmente combinados de:

– Cirugía
– Radioterapia
– Quimioterapia
– Inmunoterapia
– Genoterapia

Riesgos y beneficios de la cirugía oral

Todos estos procedimientos de Cirugía Oral van orientados a resolver patologías de los pacientes.
Son procedimientos que no está exentos de complicaciones. El riesgo 0 no existe en  cirugía. Sin embargo las complicaciones son mínimas.
Los pacientes que presenten patologías sistémicas de cualquier tipo son más propensos a las complicaciones por eso deben de comunicar las patologías previas y la medicación habitual para minimizar los riesgos.
Las intervenciones menos complejas se realizan de forma ambulatoria y la anestesia es local, anestesiando solo la parte a tratar o anestesia regional anestesiando la zona de forma más amplia.
Los beneficios son evidentes en cualquiera de las indicaciones solucionando problemas infecciosos de forma radical, déficits óseo, problemas de estabilidad de prótesis, diagnóstico y tratamiento de lesiones tumorales benignas y malignas de la mucosa oral etc, etc